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Atenção integral

La mortalidad relacionada con el embarazo es la primera causa de mortalidad en las mujeres en edad reproductiva en Colombia. Aunque hay que aumentar el acceso a la consulta médica pre-concepcional y de control de los embarazos, una política integral también debe tener en cuenta el grave tema de la violencia sexual contra las mujeres y las niñas y mejorar el acceso a un abordaje integral biopsicosocial de las mujeres, sus parejas y la familia gestante.

Esther Liliana Cuevas Ortiz es enfermera y magister en salud pública; Dora Elena Fino Sandoval es médica especializada en ginecología y obstetricia. Actualmente ambas trabajan en el Instituto Nacional de Salud como profesionales en el área de vigilancia en salud pública de la mortalidad materna y perinatal. En entrevista con el CLAM, comentaron los resultados de la investigación “Mortalidad relacionada con el embarazo, Colombia 1985-2005”.

La investigación, fue desarrollada en el marco de la Especialización en Epidemiología de la Universidad de Antioquia, con el apoyo del Instituto Nacional de Salud, con foco en las regiones de Orinoquía, Amazonía y Chocó, donde históricamente se encuentran las mayores tasas de mortalidad materna en el país.

Se analizó información de las bases de datos de las estadísticas vitales oficiales del DANE (Departamento Nacional de Estadística) sobre mortalidad materna recopiladas durante los últimos 20 años. La pregunta inicial de la investigación era “de qué mueren las mujeres durante los períodos de embarazo, parto y posparto en Colombia”. Según adelantaron las investigadoras, este trabajo, aporta importantes informaciones para el cumplimiento de la “meta del milenio” relativa a la reducción de la mortalidad materna.

¿Cuáles son las causas más destacadas de mortalidad materna en el país?

En primer lugar, queremos dejar claro que la mortalidad asociada al embarazo es la primera causa de mortalidad en las mujeres en edad reproductiva. Si desglosamos esa medición, la primera causa básica registrada de mortalidad en el año 2005 fue la toxemia; la segunda la hemorragia asociada al parto.

La tercera causa, sorprendentemente, fue el homicidio. En relación con esta tercera causa, llama la atención que gran parte de esos casos sucedieron en casa (más del 30%), lo cual es preocupante porque puede indicar situaciones de violencia intrafamiliar. Eso, de todos modos, lo sabremos mejor al hacer estudios en profundidad.

La cuarta causa es el suicidio, lo cual también nos pone en alerta pública por la situación emocional de las gestantes, por existir graves restricciones en el sistema de salud para la atención en salud mental. En quinto lugar está la sepsis puerperal.

¿Qué resultados destacarían de esta investigación?

Los resultados muestran que es necesario comprender la salud de las mujeres desde un punto de vista integral, tal como lo indica la definición de salud de la OMS, que dice que la salud es el completo bienestar físico mental y social –no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia. Un análisis acerca de la salud de las mujeres debe partir del hecho de que en ella operan factores sociales como la violencia, como lo muestran por ejemplo los datos con relación al homicidio. Otra cuestión es la salud mental; nos lo dicen los datos sobre mujeres que se suicidaron. El tema debe ser prioritario en el país, porque son cosas que se pueden prevenir y se pueden evitar; una parte importante de las acciones necesarias son del sector salud. Esas acciones requieren de la intervención intersectorial para ser más eficaces.

Hay un aspecto muy importante del estudio, que es la fuerte desigualdad entre el ámbito urbano y ámbito rural, así como entre regiones.

Bogotá, por ejemplo, es un área eminentemente urbana y una de las que tienen mejor acceso a servicios –aunque todavía existan restricciones. La mortalidad de una mujer que vive en zona rural y no logra llegar a una cabecera municipal es seis veces mayor a la de una mujer de zona rural que tiene acceso a una de ellas. En ciertas áreas la mujer rural no tiene la posibilidad de acceso a servicios de salud. Esto queda evidenciado en las visitas a las regiones: algunas mujeres rurales no acceden a control prenatal y mucho menos a los exámenes básicos requeridos. Algunas están en total abandono, especialmente donde no hay promotores de salud.

La investigación no nos permite explicar cómo interviene en el problema la calidad de los servicios, porque el instrumento de registro no nos da información sobre ese asunto. Sin embargo, en las visitas de campo encontramos sitios de atención de parto bastante precarios, especialmente en los pueblos pequeños. Una cuestión notable en el acceso son las condiciones geográficas y económicas para acercarse a la red de salud o el hecho de que las mujeres deban trasladarse a ciudades lejanas en busca de la atención de especialistas o para hacerse exámenes. En este punto son fundamentales los alojamientos para la familia gestante en los sitios de atención y las redes sociales de apoyo.

¿Las cifras de mortalidad materna tienen otras diferencias, por ejemplo en relación con el estrato socio-económico o el tipo de afiliación al sistema de seguridad social?

En cuanto a la afiliación al sistema de salud, durante la investigación encontramos que la mortalidad materna entre las pacientes denominadas ‘vinculadas’ (es decir aquellas personas de estratos populares que no alcanzan a ser cubiertas por el régimen subsidiado) es similar a la mortalidad materna nacional, mientras que entre las del ‘régimen contributivo’ (empleados y trabajadores independientes con los beneficios del Plan obligatorio de salud contributivo) la tasa es menor. La mortalidad materna es más alta entre las mujeres del ‘régimen subsidiado’ (estratos populares con beneficios del plan obligatorio de salud). Ese cálculo fue efectuado calculando la muerte materna en cada régimen de salud, sobre el total de nacidos vivos del mismo régimen.

En el 2005, por ejemplo, la razón específica de mortalidad entre las mujeres que pertenecían al régimen contributivo fue de 37 por 100.000 nacidos vivos, mientras que en el régimen vinculado fue de 74 y en el subsidiado fue 83. Esa brecha fue mayor en el año 2001: el contributivo tenía 61, el vinculado 92 y el subsidiado subía hasta 119.

¿Tienen datos en relación con minorías étnicas, ciclo de vida u otras variables?

Las estadísticas vitales del DANE de los años de este estudio no contemplan la variable de grupos étnicos. En el SIVIGILA (Sistema de Vigilancia Epidemiológica), que sí maneja ese criterio, hemos encontrado que en el año 2008 la razón de mortalidad materna en poblaciones indígenas, respecto al total de mujeres en edad fértil del mismo grupo, fue tres veces superior a la nacional.

En relación con la edad, la razón de mortalidad de niñas de 10 a 14 años es prácticamente el doble que el de las mujeres entre 15 y 35 años, aumentando nuevamente en mujeres de 36 años o más.

Otros indicadores nos dicen que cuando una mujer carece de escolaridad, la razón de mortalidad materna es tres veces mayor a la de una mujer que tienen algún grado de escolaridad. En cuanto al estado civil, la mortalidad es 1,6 veces mayor cuando carece de apoyo del compañero.

En el estudio se detecta un aumento de la mortalidad materna hacia finales de los años noventa, especialmente por hemorragias posparto ¿qué hipótesis manejan sobre ese dato?

Se dice que pudo ser el cambio de los registros. En el año 1998 hubo un cambio de registros donde se dice que aumentó la notificación, pero al ver la variación en cada causa de muerte, por ejemplo, observamos una diferencia muy grande en hemorragia del parto. Creo que hay que indagar mejor acerca de ese aumento, más allá del cambio en los registros de las estadísticas vitales. No tenemos estudios de lo que sucedió, pero habría que realizar una revisión histórica de nuestro sistema de salud en esas fechas. Es probable que encontremos una crisis hospitalaria en esa época. La hemorragia del parto es un indicador del acceso a servicios de salud y de las condiciones técnicas de las instituciones hospitalarias. Sin embargo, habría que hacer estudios más detallados y cualitativos para saber qué pasó exactamente.

¿Cuál es la situación de Colombia con respecto a la mortalidad materna en comparación con la región?

En América Latina los niveles son más o menos variables. En Chile y Cuba hay mortalidades bajas, En Colombia es de más o menos 75 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, que aparentemente sería aceptable, pero hay bastante variación a nivel municipal. Hay municipios con más de 3.000 muertes maternas por cien mil nacidos vivos. Como vemos, las variaciones regionales son desproporcionadas.

¿Qué diferencias históricas encontró en estas cifras?

Las causas han cambiado históricamente de manera importante. Para el año 1985, lo que predominaba como causa de muerte era la hemorragia durante el parto, seguida muy de cerca por la toxemia y el aborto. La cuarta causa era la sepsis puerperal. Hacia el año 1996 fue descendiendo la hemorragia del parto como razón de mortalidad específica.

Con respecto al aborto, los resultados al respecto varían cada año. Para el final del trabajo, en 2005, era la sexta causa, que indica una disminución en la tasa, ya que en años anteriores ocupaba lugares más altos.

Es importante mencionar que una causa de muerte materna no va sola. En una tercera parte de los casos se encuentran dos o tres causas de muerte que actúan concomitantemente.

¿Qué recomendaciones surgen del estudio con respecto a la atención brindada por el Estado y la relación con la mortalidad materna?

Hay varias cosas. Por ejemplo, en el caso de la toxemia llama la atención una posible relación con la deficiencia actual en los servicios de atención, ya que algunos medicamentos no están incluidos en el POS (Plan Obligatorio de Salud). Se han generado reglamentaciones específicas sobre la disposición de medicamentos para gestantes, pero al parecer no están siendo aplicadas. Por otro lado, esto también está reflejando otras deficiencias como la desnutrición, la pobreza, etc.

¿Qué enfoque de intervención recomiendan con base en los resultados del estudio?

Vemos que la mortalidad materna necesita ser contenida dentro de un concepto más amplio de maternidad segura, porque hay otros procesos conexos a las fallas del proceso de maternidad que son igualmente graves, por ejemplo, la sífilis gestacional y congénita, transmisión del VIH madre-hijo, el hipotiroidismo y todas la anomalías congénitas, el parto prematuro y la morbilidad perinatal en general.

Para trabajar en la reducción de la mortalidad materna se requiere trabajar en conjunto todo el componente de maternidad segura, empezando desde antes de la gestación, precisamente con la gestación deseada. La gestación deseada implica una intervención de las relaciones desiguales que afectan a las mujeres.

Entonces, por un lado hay que aumentar el acceso a la consulta médica preconcepcional y de control de los embarazos, dirigidas tanto al género femenino como al masculino. Se debe mejorar el acceso a métodos de anticoncepción, a un abordaje integral biopsicosocial dirigido a la mujer, su pareja y la familia gestante, tanto pregestacional como en la gestación, parto y postparto.

Pero una política integral también debe observar también el grave tema de la violencia sexual contra mujeres y niñas.

¿Cuál es el aporte de este estudio para una reflexión sobre derechos sexuales y reproductivos?

El estudio indica que hay situaciones que vulneran gravemente los derechos humanos de las mujeres: tratos crueles y degradantes, negación del derecho a la salud, negación del derecho a la vida, trabas en el acceso a la anticoncepción y restricción de la libertad de escoger el número de hijos.

Esto se da en todos los niveles, y hay una restricción de acceso a redes de apoyo social e institucional. Las mujeres gestantes no deben ser vistas solamente a nivel individual ni de manera fragmentada. Las mujeres requieren ser vistas en su integralidad biopsicosocial.

Es necesario insistir en un enfoque integral de atención que guarde relación con una reflexión social de lo que significa el embarazo, el cual no es un asunto sólo de las mujeres.

Publicada em: 04/06/2009

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