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Dispõe sobre os planos e seguros privados de
assistência à saúde.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e
eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º - Submetem-se às
disposições desta Lei as pessoas jurídicas
de direito privado que operam planos ou seguros privados
de assistência à saúde, sem prejuízo
do cumprimento da legislação específica
que rege a sua atividade.
§ 1o Para os fins do disposto no caput deste artigo,
consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistência
à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica
de direito privado, independente da forma jurídica
de sua constituição, que ofereça
tais planos mediante contraprestações
pecuniárias, com atendimento em serviços
próprios ou de terceiros;
II - operadoras de seguros privados de assistência
à saúde: as pessoas jurídicas constituídas
e reguladas em conformidade com a legislação
específica para a atividade de comercialização
de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência
à saúde, mediante livre escolha pelo segurado
do prestador do respectivo serviço e reembolso
de despesas, exclusivamente.
§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei
as entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência à saúde pela modalidade
de autogestão.
§ 3o A assistência a que alude o caput deste
artigo compreende todas as ações necessárias
à prevenção da doença e
à recuperação, à manutenção
e à reabilitação da saúde,
observados os termos desta Lei e do contrato firmado
entre as partes.
§ 4o As pessoas físicas ou jurídicas
residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir
ou participar do capital, ou do aumento do capital,
de pessoas jurídicas de direito privado constituídas
sob as leis brasileiras para operar planos e seguros
privados de assistência à saúde.
§ 5o É vedada às pessoas físicas
a operação de plano ou seguro privado
de assistência à saúde.
Art. 2º - Para o cumprimento das
obrigações constantes do contrato, as
pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão:
I - nos planos privados de assistência à
saúde, manter serviços próprios,
contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas
legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário
das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano;
II - nos seguros privados de assistência à
saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar
por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores,
livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas
de eventos cobertos, nos limites da apólice.
Parágrafo único. Nos seguros privados
de assistência à saúde, e sem que
isso implique o desvirtuamento do princípio da
livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras
podem apresentar relação de prestadores
de serviços de assistência à saúde.
Art. 3º - Sem prejuízo
das atribuições previstas na legislação
vigente e observadas, no que couber, as disposições
expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990,
e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho
Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente,
o órgão instituído nos termos do
art. 6o desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII,
regulamentar os planos privados de assistência
à saúde, e em particular dispor sobre:
I - a constituição, organização,
funcionamento e fiscalização das operadoras
de planos privados de assistência à saúde;
II - as condições técnicas aplicáveis
às operadoras de planos privados de assistência
à saúde, de acordo com as suas peculiaridades;
III - as características gerais dos instrumentos
contratuais utilizados na atividade das operadoras de
planos privados de assistência à saúde;
IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas,
a serem observadas pelas operadoras de planos privados
de assistência à saúde;
V - o capital e o patrimônio líquido das
operadoras de planos privados de assistência à
saúde, assim como a forma de sua subscrição
e realização quando se tratar de sociedade
anônima de capital;
VI - os limites técnicos das operações
relacionadas com planos privados de assistência
à saúde;
VII - os critérios de constituição
de garantias de manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis
ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores,
a serem observados pelas operadoras de planos privados
de assistência à saúde;
VIII - a direção fiscal, a liquidação
extrajudicial e os procedimentos de recuperação
financeira.
Parágrafo único. A regulamentação
prevista neste artigo obedecerá às características
específicas da operadora, mormente no que concerne
à natureza jurídica de seus atos constitutivos.
Art. 4º - O art. 33 do Decreto-Lei
n° 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela
Lei n° 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a
vigorar com a seguinte redação:
"Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados
- CNSP será integrado pelos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante
legal;
II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante
legal;
III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante
legal;
IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência
Social, ou seu representante legal;
V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante
legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil
- IRB, ou seu representante legal.
§ 1o O Conselho será presidido pelo Ministro
de Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo
Superintendente da SUSEP.
§ 2o O CNSP terá seu funcionamento regulado
em regimento interno."
Art. 5º - Compete à Superintendência
de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes
e resoluções do CNSP, sem prejuízo
das atribuições previstas na legislação
em vigor:
I - autorizar os pedidos de constituição,
funcionamento, cisão, fusão, incorporação,
alteração ou transferência do controle
societário das operadoras de planos privados
de assistência à saúde;
II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde
e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento
dos planos privados de saúde;
III - aplicar as penalidades cabíveis às
operadoras de planos privados de assistência à
saúde previstas nesta Lei;
IV - estabelecer critérios gerais para o exercício
de cargos diretivos das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, segundo
normas definidas pelo CNSP;
V - proceder à liquidação das operadoras
que tiverem cassada a autorização para
funcionar no País;
VI - promover a alienação da carteira
de planos ou seguros das operadoras.
§ 1o A SUSEP contará, em sua estrutura organizacional,
com setor específico para o tratamento das questões
concernentes às operadoras referidas no art.
1o.
§ 2o A SUSEP ouvirá o Ministério
da Saúde para a apreciação de questões
concernentes às coberturas, aos aspectos sanitários
e epidemiológicos relativos à prestação
de serviços médicos e hospitalares.
Art. 6º - É criada a Câmara
de Saúde Suplementar como órgão
do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, com
competência privativa para se pronunciar acerca
das matérias de sua audiência obrigatória,
previstas no art. 3o, bem como propor a expedição
de normas sobre:
I - regulamentação das atividades das
operadoras de planos e seguros privados de assistência
à saúde;
II - fixação de condições
mínimas dos contratos relativos a planos e seguros
privados de assistência à saúde;
III - critérios normativos em relação
aos procedimentos de credenciamento e destituição
de prestadores de serviço do sistema, visando
assegurar o equilíbrio das relações
entre os consumidores e os operadores de planos e seguros
privados de assistência à saúde;
IV - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando
preservar a prestação de serviços
aos consumidores;
V - o regimento interno da própria Câmara.
Art. 7º - A Câmara de Saúde
Suplementar é composta dos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante
legal, na qualidade de presidente;
II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante
legal;
III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência
Social, ou seu representante legal;
IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante
legal;
V - Secretário Executivo do Ministério
da Saúde, ou seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Secretário de Direito Econômico do
Ministério da Justiça, ou seu representante
legal;
VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional
de Saúde - CNS, dentre seus membros;
IX - um representante de entidades de defesa do consumidor;
X - um representante de entidades de consumidores de
planos e seguros privados de assistência à
saúde;
XI - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem os estabelecimentos
de seguro;
XII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem o segmento de autogestão
de assistência à saúde;
XIII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem a medicina de grupo;
XIV - um representante indicado pelas entidades que
representem as cooperativas de serviços médicos;
XV - um representante das entidades filantrópicas
da área de saúde;
XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais
de representação da categoria dos médicos;
XVII - um representante indicado pelas entidades nacionais
de representação da categoria dos odontólogos;
XVIII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem as empresas de
odontologia de grupo;
XIX - um representante do Ministério Público
Federal.
§ 1o As deliberações da Câmara
dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria
absoluta de seus membros, e as proposições
aprovadas por dois terços de seus integrantes
exigirão igual quorum para serem reformadas,
no todo ou em parte, pelo CNSP.
§ 2o Em suas faltas e impedimentos, o presidente
da Câmara será substituído pelo
Secretário Executivo do Ministério da
Saúde.
§ 3o A Câmara, mediante deliberação
de seus membros, pode constituir subcomissões
consultivas, formadas por representantes dos profissionais
e dos estabelecimentos de serviços de saúde,
das entidades vinculadas à assistência
à saúde ou dos consumidores, conforme
dispuser seu regimento interno.
§ 4o Os representantes de que tratam os incisos
VIII a XVII serão indicados pelas respectivas
entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde.
§ 5o As matérias definidas no art. 3o e
em seus incisos, bem como as de competência da
Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão
e votação, após o que poderão
ser avocadas pelo CNSP para deliberação
final.
Art. 8º - Para obter a autorização
de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5o,
as operadoras de planos privados de assistência
à saúde devem satisfazer as seguintes
exigências:
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia,
conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art.
1° da Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços
de saúde próprios oferecidos e daqueles
a serem prestados por terceiros;
III - descrição de suas instalações
e equipamentos destinados a prestação
de serviços;
IV - especificação dos recursos humanos
qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica
de acordo com as leis que regem a matéria;
V - demonstração da capacidade de atendimento
em razão dos serviços a serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira
dos planos privados de assistência à saúde
oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais
de cada uma das respectivas operadoras;
VII - especificação da área geográfica
coberta pelo plano privado de assistência à
saúde.
Parágrafo único. São dispensadas
do cumprimento das condições estabelecidas:
I - nos incisos I a V do caput, as operadoras de seguros
privados a que alude o inciso II do § 1o do art.
1o;
II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou
empresas que mantêm sistemas de assistência
privada à saúde na modalidade de autogestão,
definidas no § 2o do art. 1o.
Art. 9º - As operadoras de planos
privados de assistência à saúde
só podem comercializar ou operar planos que tenham
sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com
as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP.
§ 1o O protocolamento previsto no caput não
exclui a responsabilidade da operadora pelo descumprimento
das disposições desta Lei e dos respectivos
regulamentos.
§ 2o O número do certificado de registro
da operadora, expedido pela SUSEP, deve constar dos
instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros
privados de assistência à saúde.
Art. 10 - É instituído
o plano ou seguro-referência de assistência
à saúde, com cobertura assistencial compreendendo
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil,
com padrão de enfermaria ou centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, respeitadas as exigências
mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental,
assim definido pela autoridade competente;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos
para fins estéticos, bem como órteses
e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento
com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não
nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses
e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico,
observado o disposto no § 1o deste artigo;
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto
de serviços voltados à prevenção
e manutenção básica da saúde
dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento
e a remoção de focos de infecção
dentária, profilaxia de cárie dentária,
cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos,
assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções
internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1o As exceções constantes do inciso
VII podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas
pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise
técnico-atuarial.
§ 2o As operadoras definidas nos incisos I e II
do § 1o do art. 1o oferecerão, obrigatoriamente,
o plano ou seguro-referência de que trata este
artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
§ 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere
o § 2o deste artigo as entidades ou empresas que
mantêm sistemas de assistência à
saúde pela modalidade de autogestão.
Art. 11 - É vedada a exclusão
de cobertura às doenças e lesões
preexistentes à data de contratação
dos planos ou seguros de que trata esta Lei após
vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento
contratual, cabendo à respectiva operadora o
ônus da prova e da demonstração
do conhecimento prévio do consumidor.
Art. 12 - São facultadas a oferta,
a contratação e a vigência de planos
ou seguros privados de assistência à saúde
que contenham redução ou extensão
da cobertura assistencial e do padrão de conforto
de internação hospitalar, em relação
ao plano referência definido no art. 10, desde
que observadas as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número
ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico
e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados
pelo médico assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares,
vedada a limitação de prazo, em clínicas
básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão
dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares
em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a
limitação de prazo, a critério
do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários
médicos, serviços gerais de enfermagem
e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis
para o controle da evolução da doença
e elucidação diagnóstica, fornecimento
de medicamentos, anestésicos, oxigênio,
transfusões e sessões de quimioterapia
e radioterapia, conforme prescrição do
médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação
hospitalar;
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo
materiais utilizados, assim como da remoção
do paciente, comprovadamente necessária, para
outro estabelecimento hospitalar, em território
brasileiro, dentro dos limites de abrangência
geográfica previstos no contrato;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de
pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido,
filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou
seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos
de carência, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares,
solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística
e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas
as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia
geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos
a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para
os demais casos;
VI - reembolso, nos limites das obrigações
contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário,
titular ou dependente, com assistência à
saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização
de serviços próprios, contratados ou credenciados
pelas operadoras definidas no art. 1o, de acordo com
a relação de preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
plano, pagáveis no prazo máximo de trinta
dias após a entrega à operadora da documentação
adequada;
VII - inscrição de filho adotivo, menor
de doze anos de idade, aproveitando os períodos
de carência já cumpridos pelo consumidor
adotante.
§ 1o Dos contratos de planos e seguros de assistência
à saúde com redução da cobertura
prevista no plano ou seguro-referência, mencionado
no art. 10, deve constar:
I - declaração em separado do consumidor
contratante de que tem conhecimento da existência
e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que
este lhe foi oferecido;
II - a cobertura às doenças constantes
na Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,
da Organização Mundial da Saúde.
§ 2o É obrigatória cobertura do atendimento
nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração
do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes
de acidentes pessoais ou de complicações
no processo gestacional.
§ 3o Nas hipóteses previstas no parágrafo
anterior, é vedado o estabelecimento de carências
superiores a três dias úteis.
Art. 13 - Os contratos de planos e
seguros privados de assistência à saúde
têm renovação automática
a partir do vencimento do prazo inicial de vigência,
não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer
outro valor no ato da renovação.
Parágrafo único. Aos planos ou seguros
individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes disposições:
I - o prazo mínimo de vigência contratual
de um ano;
II - são vedadas:
a) a recontagem de carências;
b) a suspensão do contrato e a denúncia
unilateral, salvo por fraude ou não pagamento
da mensalidade por período superior a sessenta
dias, a cada ano de vigência do contrato;
c) a denúncia unilateral durante a ocorrência
de internação do titular.
Art. 14 - Em razão da idade
do consumidor, ou da condição de pessoa
portadora de deficiência, ninguém pode
ser impedido de participar de planos ou seguros privados
de assistência à saúde.
Art. 15 - É facultada a variação
das contraprestações pecuniárias
estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que
trata esta Lei em razão da idade do consumidor,
desde que sejam previstas no contrato inicial as faixas
etárias e os percentuais de reajuste incidentes
em cada uma delas, conforme critérios e parâmetros
gerais fixados pelo CNSP.
Parágrafo único. É vedada a variação
a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta
anos de idade, se já participarem do mesmo plano
ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.
Art. 16 - Dos contratos, regulamentos
ou condições gerais dos planos e seguros
tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem
com clareza:
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas,
internações, procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que
alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade
de beneficiário ou segurado;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - as modalidades do plano ou seguro:
a) individual;
b) familiar; ou
c) coletivo;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual
de co-participação do consumidor, contratualmente
previstos nas despesas com assistência médica,
hospitalar e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos
da contraprestação pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência
do plano ou seguro;
XI - os critérios de reajuste e revisão
das contraprestações pecuniárias.
§ 1o A todo consumidor titular de plano individual
ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando
de sua inscrição, cópia do contrato,
do regulamento ou das condições gerais
do plano ou seguro privado de assistência à
saúde, além de material explicativo que
descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas
características, direitos e obrigações.
§ 2o A validade dos documentos a que alude o caput
condiciona-se à aposição da rubrica
do consumidor ao lado de cada um dos dispositivos indicados
nos incisos I a XI deste artigo.
Art. 17 - A inclusão como contratados
ou credenciados dos planos privados de assistência
à saúde, de qualquer hospital, casa de
saúde, clínica, laboratório ou
entidade correlata ou assemelhada de assistência
à saúde implica compromisso para com os
consumidores quanto à sua manutenção
ao longo da vigência dos contratos.
§ 1o É facultada a substituição
do contratado ou credenciado a que se refere o caput,
desde que por outro equivalente e mediante comunicação
aos consumidores com trinta dias de antecedência.
§ 2o Na hipótese de a substituição
a que se refere o parágrafo anterior ocorrer
durante internação do consumidor, o estabelecimento
obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se
ao pagamento das despesas até a alta hospitalar,
a critério médico, na forma do contrato.
Art. 18 - A aceitação,
por parte de qualquer prestador de serviço ou
profissional de saúde, da condição
de contratado ou credenciado de uma operadora de planos
ou seguros privados de assistência à saúde,
impõe-lhe as seguintes obrigações
e direitos:
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma
hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação,
pode ser discriminado ou atendido de forma distinta
daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora
ou plano;
II - a marcação de consultas, exames e
quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma
a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando
os casos de emergência ou urgência, assim
como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de
idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças
até cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento de
contratação ou credenciamento com quantas
operadoras de planos ou seguros privados de assistência
à saúde desejar, sendo expressamente vedado
impor contratos de exclusividade ou de restrição
à atividade profissional.
Art. 19 - s pessoas jurídicas
que, na data de vigência desta Lei, já
atuavam como operadoras de planos ou seguros privados
de assistência à saúde terão
o prazo de cento e oitenta dias, contado da expedição
das normas pelo CNSP, para requererem a sua autorização
de funcionamento.
Parágrafo único. O não cumprimento
do disposto no caput deste artigo implica o pagamento
de multa diária fixada pelo CNSP e aplicada pela
SUSEP às operadoras de planos e seguros de que
trata esta Lei.
Art. 20 - As operadoras de planos ou
seguros de que trata esta Lei são obrigadas a
fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde
e à SUSEP informações e estatísticas,
incluídas as de natureza cadastral, que permitam
a identificação de seus consumidores,
e de seus dependentes, consistentes de seus nomes, inscrições
no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares
e Municípios onde residem, para fins do disposto
no art. 32.
Parágrafo único. Os servidores da SUSEP,
no exercício de suas atividades, têm livre
acesso às operadoras de planos privados de assistência
à saúde, podendo requisitar e apreender
livros, notas técnicas, processos e documentos,
caracterizando-se como embaraço à fiscalização,
sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade
oposta à consecução desse objetivo.
Art. 21 - É vedado às
operadoras de planos privados de assistência à
saúde realizar quaisquer operações
financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos,
consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os
respectivos cônjuges e parentes até o segundo
grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a que
se refere o inciso anterior, desde que estas sejam,
em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora
da empresa.
Art. 22 - As operadoras de planos privados
de assistência à saúde submeterão
suas contas a auditores independentes, registrados no
respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão
de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente,
o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações
financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de
dezembro de 1976.
Parágrafo único. A auditoria independente
também poderá ser exigida quanto aos cálculos
atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo
CNSP.
Art. 23 - As operadoras de planos privados
de assistência à saúde não
podem requerer concordata e não estão
sujeitas a falência, mas tão-somente ao
regime de liquidação extrajudicial, previsto
no Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966.
Art. 24 - Sempre que ocorrer insuficiência
nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3º,
ou anormalidades econômico-financeiras ou administrativas
graves, em qualquer operadora de planos privados de
assistência à saúde, a SUSEP poderá
nomear, por prazo não superior a cento e oitenta
dias, um diretor-fiscal com as atribuições
que serão fixadas de acordo com as normas baixadas
pelo CNSP.
§ 1º O descumprimento das determinações
do diretor-fiscal por administradores, conselheiros
ou empregados da operadora de planos privados de assistência
à saúde acarretará o imediato afastamento
do infrator, sem prejuízo das sanções
penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório,
sem efeito suspensivo, para o CNSP.
§ 2º Os administradores da operadora que se
encontrar em regime de direção fiscal
serão suspensos do exercício de suas funções
a partir do momento em que for instaurado processo-crime
por atos ou fatos relativos à respectiva gestão,
perdendo imediatamente o cargo na hipótese de
condenação judicial transitada em julgado.
§ 3º No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal
procederá à análise da organização
administrativa e da situação econômico-financeira
da operadora e proporá à SUSEP as medidas
cabíveis conforme previsto nesta Lei.
§ 4º O diretor-fiscal poderá propor
a transformação do regime de direção
em liquidação extrajudicial.
§ 5o No caso de não surtirem efeitos as
medidas especiais para recuperação econômico-financeira,
a SUSEP promoverá, no prazo máximo de
noventa dias, a alienação por leilão
da carteira das operadoras de planos e seguros privados
de assistência à saúde.
Art. 25 - As infrações
dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos
ou seguros privados de assistência à saúde,
seus administradores, membros de conselhos administrativos,
deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às
seguintes penalidades, sem prejuízo de outras
estabelecidas na legislação vigente:
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para
exercício de cargos em operadoras de planos ou
seguros de assistência à saúde;
V - inabilitação permanente para exercício
de cargos de direção ou em conselhos das
operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades
de previdência privada, sociedades seguradoras,
corretoras de seguros e instituições financeiras.
Art. 26 - Os administradores e membros
dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos,
fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta
Lei respondem solidariamente pelos prejuízos
causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas,
cooperados e consumidores, conforme o caso, em conseqüência
do descumprimento de leis, normas e instruções
referentes às operações previstas
na legislação e, em especial, pela falta
de constituição e cobertura das garantias
obrigatórias referidas no inciso VII do art.
3o.
Art. 27 - As multas serão fixadas
pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em função
da gravidade da infração, até o
limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado
o disposto no parágrafo único do art.
19 desta Lei.
Parágrafo único. As multas constituir-se-ão
em receitas da SUSEP.
Art. 28 - Das decisões da SUSEP
caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias,
contado a partir do recebimento da intimação.
Art. 29 - As infrações
serão apuradas mediante processo administrativo
que tenha por base o auto de infração,
a representação ou a denúncia positiva
dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP dispor sobre
normas para instauração, recursos e seus
efeitos, instâncias, prazos, perempção
e outros atos processuais, assegurando-se à parte
contrária amplo direito de defesa e ao contraditório.
Art. 30 - Ao consumidor que contribuir
para plano ou seguro privado coletivo de assistência
à saúde, decorrente de vínculo
empregatício, no caso de rescisão ou exoneração
do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado
o direito de manter sua condição de beneficiário,
nas mesmas condições de que gozava quando
da vigência do contrato de trabalho, desde que
assuma também o pagamento da parcela anteriormente
de responsabilidade patronal.
§ 1o O período de manutenção
da condição de beneficiário a que
se refere o caput será de um terço do
tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor,
com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo
de vinte e quatro meses.
§ 2o A manutenção de que trata este
artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo
o grupo familiar inscrito quando da vigência do
contrato de trabalho.
§ 3o Em caso de morte do titular, o direito de
permanência é assegurado aos dependentes
cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência
à saúde, nos termos do disposto neste
artigo.
§ 4o O direito assegurado neste artigo não
exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes
de negociações coletivas de trabalho.
Art. 31 - Ao aposentado que contribuir
para plano ou seguro coletivo de assistência à
saúde, decorrente de vínculo empregatício,
pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado
o direito de manutenção como beneficiário,
nas mesmas condições de que gozava quando
da vigência do contrato de trabalho, desde que
assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 1o Ao aposentado que contribuir para plano ou
seguro coletivos de assistência à saúde
por período inferior ao estabelecido no caput
é assegurado o direito de manutenção
como beneficiário, à razão de um
ano para cada ano de contribuição, desde
que assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 2o Cálculos periódicos para ajustes
técnicos atuariais das mensalidades dos planos
ou seguros coletivos considerarão todos os beneficiários
neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados.
§ 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo,
observar-se-ão as mesmas condições
estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30.
Art. 32 - Serão ressarcidos
pelas operadoras a que alude o art. 1o os serviços
de atendimento à saúde previstos nos respectivos
contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
dependentes, em instituições públicas
ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes
do Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1o O ressarcimento a que se refere o caput será
efetuado pelas operadoras diretamente à entidade
prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade
jurídica própria, ou ao SUS, nos demais
casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos
valores não serão inferiores aos praticados
pelo SUS e não superiores aos praticados pelos
planos e seguros.
§ 2o Para a efetivação do ressarcimento,
a entidade prestadora ou o SUS, por intermédio
do Ministério da Saúde, conforme o caso,
enviará à operadora a discriminação
dos procedimentos realizados para cada consumidor.
§ 3o A operadora efetuará o ressarcimento
até o trigésimo dia após a apresentação
da fatura, creditando os valores correspondentes à
entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Saúde,
conforme o caso.
§ 4o O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde
Suplementar, fixará normas aplicáveis
aos processos de glosa dos procedimentos encaminhados
conforme previsto no § 2o deste artigo.
Art. 33 - Havendo indisponibilidade
de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios
ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor
o acesso à acomodação, em nível
superior, sem ônus adicional.
Art. 34 - As entidades que executam
outras atividades além das abrangidas por esta
Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes,
com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar
planos de assistência à saúde, na
forma da legislação em vigor e em especial
desta Lei e de seus regulamentos.
Art. 35 - Aplicam-se as disposições
desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de
sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato
já em curso a possibilidade de optar pelo sistema
previsto nesta Lei.
§ 1o No prazo de até noventa dias a partir
da obtenção da autorização
de funcionamento prevista no art. 19, as operadoras
de planos e seguros privados de assistência à
saúde adaptarão aos termos desta legislação
todos os contratos celebrados com seus consumidores.
§ 2o A adaptação dos contratos a
que se refere o parágrafo anterior não
implica prejuízo ao consumidor no que concerne
à contagem dos períodos de carência,
dos prazos para atendimento de doenças preexistentes
e dos prazos de aquisição dos benefícios
previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os
limites de cobertura previstos no contrato original.
Art. 36 - Esta Lei entra em vigor noventa
dias após a data de sua publicação.
Brasília, 3 de junho de 1998; 177o da Independência
e 110o da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck Ornélas
José Serra
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